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黔南州醫療保障局關于《黔南州城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》的政策解讀

發布時間:2020-01-19 17:29:08 打印 關閉 【字體: 視力保護色:
索 引 號: 000014349/2020-200412 信息分類: 州級政策解讀
發布機構: 生成日期: 2020-01-19
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名  稱: 黔南州醫療保障局關于《黔南州城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》的政策解讀

經州政府常務會議研究同意,州政府辦公室印發《黔南州城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》(黔南府辦發〔2019〕27號,以下簡稱:《實施辦法》),自2020年1月1日起施行?,F將有關內容解讀如下。

一、印發《實施方案》背景和意義

為貫徹落實黨的十九大“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”決策部署和省政府辦公廳《關于統一城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(黔府辦發〔2019〕28號)精神,推進我州城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療兩項制度整合為城鄉居民基本醫療保險制度,制定《實施辦法》。

城鄉居民基本醫療保險制度的建立,將實現城鄉居民基本醫療保險覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”,推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效,促進全民醫保體系持續健康發展。

二、主要內容

《實施辦法》各項政策是遵循“以收定支、量入為出、保障適度、略有結余”的原則和“覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續”的要求,按照《省醫療保障局 國家稅務總局貴州省稅務局 省財政廳關于實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度有關問題的通知》(黔醫保發〔2019〕61號)相關政策規定和要求制定,共11章,50條。

(一)覆蓋人群。黔南州行政區域內的除已經參加城鎮職工基本醫療保險人員外的城鄉居民,均參加城鄉居民醫保。包括原城鎮居民基本醫療保險參保人群和原新型農村合作醫療參保人群在內的,除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。

(二)繳費時間。城鄉居民醫保個人按自然年度繳費,采用以集中征繳為主,零星繳費為補充的參保繳費方式。城鄉居民應在當年9月1日至12月31日集中征繳期內繳納次年城鄉居民醫保參保費用。其中,新生兒和建檔立卡貧困人口實行動態參保。

為平穩過度,根據黔醫保發〔2019〕61號規定,我州2020年度集中征繳期延長至2020年2月底。

(三)繳費標準。城鄉居民醫保執行全省統一的個人繳費標準和政府補助標準。根據黔府辦發〔2019〕28號文件規定,全省城鄉居民實行統一的個人繳費標準,具體標準由省人民政府確定。

在集中征繳期內繳納次年城鄉居民醫保費的參保個人,按次年個人繳費標準繳納,從次年1月1日起開始享受城鄉居民醫保待遇;未在集中征繳期參保的城鄉居民,可以通過零星繳費方式參保,按當年個人繳費標準和政府補助標準之和繳納參保費用,從繳費之日起60日后開始享受城鄉居民醫保待遇。

(四)普通門診統籌。根據黔醫保發〔2019〕61號規定,我州結合參保人員實際就醫需求,將普通門診向二級醫療機構進行了擴展,并設置了封頂線。參保人員在二級及以下定點醫療機構發生的普通門診醫療費用,根據定點醫療機構的級別相對應的支付比例由基金支付。普通門診報銷不設起付標準,年度最高支付限額為400元。支付比例如下:

項目村衛生室(社區衛生服務站)一級醫療機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)二級醫療機構州外二級及以下定點醫院
支付比例60%50%40%30%

相比原城鎮居民基本醫療保險普通門診待遇,也是在二級及以下定點醫療機構,基金支付比例為50%,年度最高支付限額為100元,待遇標準有所提高。相比原新型農村合作醫療,普通門診和普通住院合并計算年度最高支付限額,待遇標準有所降低。

(五)特殊疾病門診保障。將適合在門診治療的常見、多發的慢性病和長期在門診治療、費用較高的重大疾病納入特殊疾病門診保障范圍。特殊疾病門診報銷不設起付標準,根據疾病種類設立年度最高支付限額,基金支付比例如下:

項目一級及以下醫療機構二級醫療機構三級醫療機構經批準外出治療或購藥非經批準外出治療或購藥
支付比例70%65%60%50%30%

原城鎮居民基本醫療保險特殊疾病門診基金支付比例為70%,原新型農村合作醫療特殊疾病門診基金支付比例為75%,不區分定點醫療機構級別。根據黔醫保發〔2019〕61號規定,“參保人員在省內定點醫療機構發生的慢性疾病門診醫療費用支付比例為60%左右。各統籌地區應結合實際適當拉開不同級別醫療機構的支付比例……”,《實施辦法》按照定點醫療機構級別設置不同報銷比例,定點醫療機構級別越高,支付比例越低,引導參保人員就近基層就診和分級診療。

同時,為減輕特殊疾病參?;颊呔歪t負擔,《實施辦法》將特殊疾病門診所產生的政策范圍內個人負擔醫療費用納入大病保險個人累計負擔費用計算,個人累計負擔超過大病保險起付線以上的部分,由大病保險分段進行支付,最低檔不低于60%。原城鎮居民基本醫療保險和原新型農村合作醫療大病保險只對住院費用進行報銷。

(六)住院待遇。參保人員在定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用,扣除個人自費部分、先行自付部分以后,超過起付標準以上部分由基金按比例支付。起付標準、基金支付比例如下:

項目一級及以下醫療機構二級醫療機構三級醫療機構經批準省內轉院經批準省外轉院非經批準轉外就醫
起付標準(元/次)100400800100015001500
支付比例80%75%65%55%55%30%

為防止小病大治,引導參保人員基層首診和分級診療,根據黔醫保發〔2019〕61號規定,普通住院報銷都設置了起付標準,并適當拉開不同等級定點醫療機構起付標準和基金支付比例差距,定點醫療機構等級越高,起付標準越高,基金支付比例越低。原新型農村合作醫療普通住院是根據費用分段報銷的,綜合報銷比例與城鄉居民基本醫療保險基本一致;相比原城鎮居民基本醫療保險,綜合起付標準差距不大,基金支付比例略有降低。

(七)重大疾病。繼續執行0—18歲兒童先天性心臟病、0—18歲兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、老年性白內障、兒童先天性尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥25個重大疾病實行定點救治,按定(限)額標準支付。重大疾病定點救治醫療機構和定(限)額支付標準按照整合前原重大疾病政策執行。

(八)年度最高支付限額。一個自然年度內,城鄉居民醫保(不含大病保險)統籌基金年度最高支付限額25萬元。

相比原城鎮居民基本醫療保險基金統籌基金年度最高支付限7萬元(不含大病保險),有了較大提高;相比原新型農村合作醫療統籌基金年度最高支付限額30萬元(不含大病保險),降低了5萬元,但大病保險年度最高支付限額從過去20萬元提高到了25萬元,綜合待遇水平保持不變。

(九)大病保險。大病保險籌資標準原則上不低于城鄉居民醫保當年籌資總額的5%,一個自然年度內,大病保險起付標準計算一次,為7000元,參保人員所發生的特殊疾病門診、普通住院和重大疾病救治的政策范圍內醫療費用,在基本醫療保險統籌基金支付后,個人累計負擔費用超過大病保險起付線以上的部分,由大病保險分段進行支付,最低檔不低于60%,大病保險年度最高支付限額為25萬元。其中,建檔立卡貧困人員和特困供養人員大病保險起付標準在普通居民基礎上降低50%,各檔支付比例提高5個百分點,取消大病保險封頂線。

相比原新型農村合作醫療大病保險,大病保險起付標準和分段支付比例基本一致;相比原城鎮居民基本醫療保險,大病保險分段支付比例基本一致,起付標準降低50%以上。

(十)建立城鄉醫療救助制度。整合特殊人群資助參保資金渠道,統一歸口到醫療救助資金管理。城鄉醫療救助資金主要用于城鄉醫療救助對象的以下支出:資助參保費用;門診救助費用;基本住院救助費用;重大疾病醫療救助費用。

醫療救助目前按照《黔南州完善醫療救助制度全面開展重特大疾病救助工作實施方案》(黔南府辦函〔2016〕91號)規定執行,救助對象認定標準和待遇水平未發生變化。

(十一)城鄉居民醫?;鹬Ц斗秶鷪绦腥〗y一的基本醫療保險診療目錄、藥品目錄、醫療服務設施目錄?!叭夸洝睂嵭蟹诸惞芾?,乙類目錄和特殊診療項目由參保人員個人先行自付,先行自付比例為10%,剩余部分再按醫保政策予以支付。醫用材料按費用分段自付,剩余部分再按醫保政策予以支付。

三目錄管理同原城鎮居民基本醫療保險政策一致,相比原新型農村合作醫療,目錄區分甲類和乙類。

四、其他說明事項

以下政策由相關職能部門另行制定,一是醫用材料具體管理規定;二是特殊疾病門診保障具體規定;三是參保人員轉診轉院和長期異地居住就醫備案登記具體管理規定;四是城鄉醫療救助具體政策;五是城鄉居民大病保險具體規定;六是定點醫療機構評估規則。

黔南州醫療保障局

2020年1月13日

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